Un cirujano plástico extranjero que opera en España y las clínicas que atienden a pacientes de otros países se enfrentan a una pregunta central: si la intervención está exenta de IVA o tributa al 21 %. La respuesta depende de su finalidad, no de la nacionalidad del cirujano ni del paciente. Veamos cómo ordenarlo.
Cirujano plástico extranjero: la finalidad de la intervención decide el IVA
El artículo 20.Uno.3.º de la Ley del IVA exime la asistencia sanitaria prestada por profesionales médicos con finalidad diagnóstica, terapéutica o de curación. En cirugía plástica, el Tribunal de Justicia de la Unión Europea (asunto C-91/12, PFC Clinic) ha reafirmado que las intervenciones de finalidad puramente estética no disfrutan de esa exención, mientras que las reparadoras o terapéuticas sí pueden hacerlo. En consecuencia, la cirugía estética tributa al 21 % y la reparadora puede estar exenta. Que la factura la emita un cirujano colegiado no basta para aplicar la exención: lo que cuenta es para qué se hace la intervención.
Los casos intermedios
Las intervenciones mixtas, como una rinoplastia con indicación funcional o una reducción mamaria por patología, requieren una indicación médica real y documentada. No sirve una justificación sobrevenida: la prueba debe existir antes de operar y ser coherente con el presupuesto y la factura. Habitualmente, esa prueba se compone de la historia clínica, los informes de otros especialistas, las pruebas diagnósticas y el consentimiento informado. Cuando un cirujano de fuera se incorpora a una clínica, debe saber con qué criterio documental trabaja el centro, porque su actuación condicionará la calificación de cada acto.
Residencia fiscal y honorarios del cirujano
Muchos cirujanos de prestigio operan en varias clínicas y en varios países. Su tributación depende de dónde residan fiscalmente. La Ley del IRPF considera residente a quien permanece más de 183 días en el año natural en España o a quien tiene aquí el núcleo principal o la base de sus actividades o intereses económicos. Si no es residente, tributará por el Impuesto sobre la Renta de no Residentes por lo percibido en España, con posibilidad de aplicar un convenio de doble imposición si presenta el certificado de residencia fiscal de su país. La clínica que le paga debe aplicar la retención que corresponda, y un error le hace responder frente a la Administración.
Si el cirujano opera con frecuencia en España con una organización estable, su actividad puede llegar a generar un establecimiento permanente o desplazar su residencia, de modo que conviene revisar periódicamente el número de días, los espacios utilizados y quién asume los costes. Cuando es la clínica quien cobra al paciente y paga al cirujano, la forma de documentar esa relación (colaboración, subcontratación, retribución por acto) condiciona el IVA y las retenciones.
Pacientes extranjeros y turismo médico
Una parte del negocio de la cirugía plástica procede de pacientes que viajan a España para operarse, a menudo a través de agencias o intermediarios. Si el servicio se presta desde España, rige el IVA español, con independencia de la nacionalidad del paciente. Cuando interviene un intermediario, hay que determinar quién es el destinatario real del servicio: si la clínica factura al paciente o a la agencia condiciona el tratamiento, y los contratos deben reflejar esa realidad. Los acuerdos con agencias y los pagos por captación de pacientes exigen soporte contractual y una valoración coherente. El análisis es similar al que se hace con las comisiones a colaboradores externos, que se examina en el artículo sobre contratar personal extranjero y comisiones.
Los cobros requieren especial cuidado: el pago en efectivo de operaciones en las que interviene un empresario o profesional está limitado a 1.000 euros por operación, con las salvedades previstas en la norma. Un paciente que paga una intervención de miles de euros en metálico es un indicio que atrae la atención de la Inspección.
Anestesistas, quirófano y prótesis
- Honorarios del anestesista: suelen seguir la calificación de la intervención principal, de modo que se exentan o gravan junto a ella.
- Cesión del quirófano: cuando se factura de forma independiente a otro profesional, suele tributar al 21 %.
- Implantes y prótesis: utilizados dentro de la intervención forman parte del servicio y siguen su tratamiento.
- Productos vendidos aparte: cada producto debe analizarse por separado.
Prorrata y sectores diferenciados
Una clínica que realiza operaciones exentas (reparadoras) y gravadas (estéticas) solo puede deducir el IVA soportado en la proporción correspondiente. Los sectores diferenciados del artículo 9.1.c de la Ley del IVA pueden mejorar la deducción cuando las actividades son distintas y los porcentajes de deducción difieren en más de 50 puntos, pero exigen contabilidad separada. El riesgo práctico es doble: si una intervención calificada como exenta se reclasifica como estética, la prorrata de todos los períodos abiertos debe recalcularse. Por eso conviene una política de documentación uniforme para todos los cirujanos del centro, incluidos los visitantes.
Sociedad, operaciones vinculadas e inspección
El tipo general del Impuesto sobre Sociedades es del 25 %, con un 15 % para entidades de nueva creación en sus primeros períodos si cumplen los requisitos. Las operaciones entre la clínica y los cirujanos socios deben valorarse a precio de mercado, conforme al artículo 18 de la Ley del Impuesto sobre Sociedades. Según la Ley General Tributaria, las actuaciones inspectoras duran, con carácter general, 18 meses, ampliables a 27, y las regularizaciones pueden incluir intereses y sanciones. La documentación previa es decisiva para la defensa.
Si la controversia es cuantitativa, como el recálculo de la prorrata tras una reclasificación, un informe pericial tributario independiente ofrece una base técnica contrastable. Para el análisis completo del sector, véase la guía sobre la fiscalidad de la cirugía plástica.
Preguntas frecuentes
Depende de su finalidad. Las intervenciones con finalidad terapéutica o reparadora pueden estar exentas conforme al artículo 20.Uno.3.º de la Ley del IVA, mientras que la cirugía puramente estética tributa al 21 %, según la doctrina del TJUE en el asunto C-91/12. La prueba documental es decisiva.
Si el servicio se presta desde España, rige con carácter general el IVA español, con independencia de la nacionalidad del paciente. Cuando interviene una agencia de turismo médico, hay que determinar quién es el destinatario real del servicio y reflejarlo en los contratos y en la factura.
Depende de su residencia fiscal. Si no es residente, tributa por el Impuesto sobre la Renta de no Residentes por lo percibido en España, y puede aplicarse un convenio de doble imposición con certificado de residencia. La clínica debe aplicar la retención correspondiente y conservar la documentación.
La intervención pasa a tributar al 21 % y, si la clínica realiza operaciones exentas y gravadas, la prorrata de los períodos abiertos puede tener que recalcularse. Pueden añadirse intereses y sanciones. Por eso es importante documentar la finalidad antes de operar.
Solo dentro del límite legal. El pago en efectivo de operaciones en las que interviene un empresario o profesional está limitado a 1.000 euros por operación, con las salvedades previstas en la norma. Superarlo puede dar lugar a sanciones y atrae la atención de la Inspección.
Por Luis Miguel Larriba, Socio Director de LRB Tax & Legal. Contenido informativo.
Si su clínica de cirugía plástica trabaja con cirujanos extranjeros o con pacientes de otros países y desea revisar la calificación de sus intervenciones, puede contactar con LRB Tax & Legal en Contacto@LRB.es o en el +34 684 234 831. Este contenido no sustituye el asesoramiento sobre cada caso concreto.